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　　浅谈癌症疼痛管理新进展

　　李亚(西安交通大学第二附属医院)

随着人口老龄化，癌症患病率不断增加，疼痛是癌症最常见症状之一，在癌症治疗期间及治疗后其发病率也在不断上升。研究显示，2014 — 2021年期间癌症患者疼痛的总体发病率为44%，其中31%的患者经历过中度至重度疼痛，晚期癌症患者疼痛发生率为55%^[1]。随着全球对疼痛评估和管理关注度的不断提高，过去十年中癌痛发生率和疼痛强度似乎有所下降。尽管如此，2022年调查数据显示仍有约40%的癌症患者存在疼痛治疗不足^[2]。

虽然疼痛不会立即危及生命，但慢性疼痛却是癌痛最常见的症状之一，且致残率高。由于心理问题(如焦虑、抑郁、烦躁等)和机体功能的下降，慢性疼痛不仅会导致生活质量变差，还可能降低癌症患者生存率。癌痛控制不佳不仅给患者及家属带来了巨大的情感负担，也给医疗体系带来了巨大的成本负担。

随着肿瘤诊疗技术的发展，对某些肿瘤患者来说可以实现治愈性治疗，这类患者被称为“癌症幸存者”。据调查显示，47%的癌症幸存者发生了慢性疼痛，其中中度至重度疼痛患者占28%，主要由抗肿瘤治疗(如化疗、放疗或手术)引起的疼痛，比如化疗引起的周围神经病变(患病率30%)、芳香化酶抑制剂相关的肌肉骨骼综合征(患病率50%)及免疫治疗相关疼痛(患病率高达22%)^[3-4]。针对这些患者的疼痛治疗及管理问题日益凸显，亟需与预期生存有限的晚期肿瘤患者不同的管理策略。

近年来，慢性癌痛管理领域取得的重大进展之一就是世界卫生组织(WHO)及国际癌症疼痛协会(IASP)协作明确了慢性疼痛分类方法，并将其纳入国际疾病分类(ICD-11)，提高了各领域对疼痛的关注，提升其在公共决策中的认可度。癌痛患者至少经历两种不同类型的疼痛，即伤害感受性疼痛合并神经病理性疼痛，据调查，约21% — 40%的患者会经历神经病理性疼痛^[5]。神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛是癌性疼痛的重要组成部分，且与伤害感受性疼痛相比，它的病因及机制更为复杂，对阿片类药物的敏感程度也较差，因此合并神经病理性疼痛的癌痛患者往往出现疼痛控制不佳的情况，患者生活质量较差。而临床缺乏对癌性神经病理性疼痛的认识和评估能力，或缺乏必要的诊疗技能，就无法实现对癌性疼痛的最佳控制。

因此，必须正确识别患者疼痛的性质和原因，才能实现最佳疼痛控制。对疼痛进行准确的诊断和分类，会为患者带来更多获益如个体化治疗、更好的支持疗法和多学科诊疗等。

癌痛管理的另一个重要研究进展是WHO对癌痛三阶梯治疗原则的调整。“三阶梯止痛原则”自1986年WHO提出以来，已在全球范围内得到广泛运用，对癌痛控制发挥了不可替代的作用。但仍有高达30%的癌痛患者镇痛治疗失败^[6]。2023年，WHO提出了更新版本，增加第四阶梯非药物疗法包括有创治疗和微创治疗等，如硬膜外镇痛、鞘内给药、神经外科手术(如腰椎经皮粘连松解术、脊髓切开术)、神经调控技术(如脑刺激、脊髓刺激)、神经阻滞、消融手术(如射频、微波、冷冻消融)、骨水泥成形术及姑息放射治疗等。且在本次更新中，WHO提出“双相疗法”，即“逐步上升，快速下降”，传统的“逐步上升”适用于慢性癌痛，根据患者的疼痛分级，按阶梯逐级使用镇痛药物;而“快速下降”更适用于疼痛急性发作期，首先使用较高级别镇痛药物，当疼痛控制后，快速“降级”至效力较弱的镇痛药物;而且对于顽固性疼痛的治疗，甚至可以考虑更个体化的治疗策略，直接应用“第四阶梯”治疗方案。因此，WHO“四阶梯止痛原则”使其适用于更多的疼痛类型。

最后，慢性癌痛管理模式更加趋向于慢性疾病管理模式。与其他慢病一样，患者报告结局(Patient reported outcome，PRO)是制定最佳镇痛治疗决策的重要因素。过去，癌痛患者极少自发报告疼痛。现在，随着公众对生活质量要求的不断提升，患者的镇痛治疗需求日益增加，镇痛治疗决策不仅要综合考虑患者病情、并发症和药物特点等，还要考虑患者的个人需求和舒适度等。

总之，慢性疼痛不只是一种症状，更是一种疾病。为提升全球对慢性疼痛的关注，2023年IASP在“世界镇痛日”中提倡“提高疼痛的综合疗护能力”，即要积极推动慢性疼痛的多学科协作机制和综合管理体系，提升慢性疼痛诊疗效果。目前，药物治疗仍然是癌痛的主要治疗方法之一，其中阿片类药物仍是治疗中重度癌痛的“基石”，但随着“阿片类药物”危机的大流行及更多“癌症幸存者”的出现，需要重新评估阿片类药物使用的风险与获益。最新文献综述表明^[2]，癌痛管理模式更加趋向于慢性非癌痛的管理模式，即应采用“综合疼痛护理”模式，包括药物治疗、物理治疗、心理治疗以及支持性护理等，为患者提供更好的个体化诊疗，管理目标是改善患者生活质量，而不是以牺牲生活质量为代价来延长生命长度。

参考文献：

1、Snijders, R.A.H.; Brom, L.; Theunissen, M.; van den Beuken-van Everdingen, M.H.J. Update on Prevalence of Pain in Patients with Cancer 2022: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Cancers 2023, 15, 591.

2、François M.; Arnaud S.;Patricia L.;Cancer Pain Management: A Narrative Review of Current Concepts, Strategies, and Techniques.Curr. Oncol. 2023, 30, 6838–6858.

3、DeGroef, A.; Evenepoel, M.; Van Dijck, S.; Dams, L.; Haenen, V.; Wiles, L.; Catley, M.; Vogelzang, A.; Olver, I.; Hibbert, P.; et al. Feasibility and pilot testing of a personalized eHealth intervention for pain science education and self-management for breast cancer survivors with persistent pain: A mixed-method study. Support. Care Cancer 2023, 31, 119.

4、Glare, P.; Aubrey, K.; Gulati, A.; Lee, Y.C.; Moryl, N.; Overton, S. Pharmacologic Management of Persistent Pain in Cancer Survivors. Drugs 2022, 82, 275–291.

5、Bouhassira, D.; Luporsi, E.; Krakowski, I. Prevalence and incidence of chronic pain with or without neuropathic characteristics in patients with cancer. Pain 2017, 158, 1118–1125.

6、Vargas-Schaffer, G. Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty-four years of experience. Can. Fam. Physician 2010, 56, 514–517.

审核：吴义来 皖南医学院第一附属医院(弋矶山医院)